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Folia Dermatológica Peruana
ISSN 1029-1733 versión impresa

 


Folia Dermatol. v.17 n.3 Lima sep./dic 2006

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TRABAJOS ORIGINALES

 

Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica: experiencia clínica en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima - Perú

Stevens-Johnson Syndrome and toxic epidermal necrolysis: clinical experience at the Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru

 

Patricia Montesinos1; José Catacora2; Zoila García2; Juan Cavero2; John García2; Daniel Manrique2; Rosa Yataco2; Raquel Ruiz1.

1 Médico Residente del Servicio de Dermatología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

2 Médico Asistente del Servicio de Dermatología, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

Correo electrónico: duna123@hotmail.com

 


 

RESUMEN

Objetivo: Describir las características clínicas de un grupo de pacientes diagnosticados de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET).
Material y métodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen entre junio de 2004 y mayo del 2007. Se revisó las historias clínicas de los casos hospitalizados, recogiendo la información sobre drogas responsables, tratamiento y resultado final.
Resultados: Se estudiaron siete pacientes, cinco con diagnóstico de NET, uno con SSJ y uno con síndrome de superposición SSJ-NET. Cinco pacientes fueron mujeres y dos varones, con una edad media de 47 años. Los fármacos asociados fueron los anticonvulsivantes (fenitoína y lamotrigina) en tres pacientes, metamizol en dos, cotrimoxazol en uno y fluconazol también en uno. La mucosa oral fue afectada en todos los casos, la mucosa genital en cuatro y la mucosa conjuntival en tres. El tratamiento de elección fueron los corticoides en seis pacientes y se inicio de forma rápida en cuatro, evolucionando con mínimas complicaciones y solo uno de ellos presento secuelas oculares. Solo hubo un deceso en este grupo.
Conclusiones: El SSJ y la NET en nuestros casos fueron causados principalmente por anticonvulsivantes y metamizol, fueron tratados en su mayoría con corticosteroides sistémicos. Drogas de uso creciente como fl uconazol y lamotrigina también deben considerarse entre los medicamentos de riesgo.

Palabras clave: Síndrome de Stevens-Johnson; Necrólisis epidérmica tóxica; Síndrome de Lyell; Fenitoína; Dipirona; Metamizol; Fluconazol; Cotrimoxazol; Lamotrigina.

 


 

SUMMARY

Objetive: To describe the clinical characteristics of a group of patientes diagnosed of Stevens-Johnson's syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN).
Methods: Retrospective, crosssectional and descriptive study carried out at Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen between June, 2004 and May, 2007. The clinical fi les of the hospitalized cases were reviewed, gathering information about responsible drugs, treatment and fi nal result.
Results: Seven patients were studied, fi ve with TEN, one with SJS and one with overlapping syndrome SJS-TEN. Five patients were women and two males, with a mean age of 47 years. The related drugs were anticonvulsivants (fenitoin and lamotrigine) in three patients, metamizol in two, cotrimoxazol in one and fl uconazol also in one. The oral mucosa was affected in all cases, the genital one in four and the conjunctiva in three. The treatment of election was corticoids in six patients and the beginning was rapid in four, evolving with minimal complications and only one of them presented ocular sequels. There was only one death in this group.
Conclusions: SJS and TEN in our patients were caused mainly by anticonvulsivants and metamizol, the most frequent treatment was systemic corticoids. Drugs of increasing use like fl uconazol and lamotrigin also must be considered among the risk drugs.

Key words: Stevens-Johnson's syndrome; Toxic epidermal necrolysis; Lyell's syndrome; Fenitoin; Dipirone; Metamizol; Fluconazol; Cotrimoxazol; Lamotrigine.

 


 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) o síndrome de Lyell son enfermedades mucocutáneas, agudas, episódicas, poco frecuentes y de gran severidad, que por lo general son desencadenadas por fármacos 1 . Ambas enfermedades están íntimamente relacionadas y son casi idénticas salvo por el grado de compromiso del área de superficie corporal. Se caracterizan por la presencia de máculas, a menudo irregulares que se expanden con rapidez (lesiones en diana atípicas) y el compromiso de más de una mucosa (oral, conjuntival y anogenital). Las lesiones cutáneas a menudo se hacen confluentes y muestran un signo de Nikolsky positivo y la separación epidérmica, en la NET la erupción se fusiona hasta dar un eritema oscuro con necrosis y desprendimiento de la epidermis 1-3 .

Los síntomas sistémicos y el compromiso de órganos internos son frecuentes y a veces severos. La tasa de mortalidad asociada a NET es signifi cativa y puede dejar secuelas secundarias a la cicatrización de mucosas 4-6 . El objetivo del presente estudio fue evaluar las características clínicas de un grupo de pacientes diagnosticados de SSJ y NET y reflejar la experiencia clínica del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen en estas patologías durante los últimos tres años.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo basado en la revisión de las historias clínicas en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen durante el período de junio de 2004 a mayo de 2007.

La población de estudio fueron todos los pacientes internados en el Servicio de Dermatología del HNGAI con el diagnóstico de SSJ y NET, también se incluyeron a dos pacientes internados en UCI y un paciente internado en medicina interna seguidos por dermatología mediante interconsultas hospitalarias y que fueron transferidos posteriormente a Dermatología.

La identificación de los casos se realizó a través del registro informático de egresos del HNGAI con códigos L51.1 y L51.2 correspondientes a SS-J y NET respectivamente, del libro de egresos de pacientes hospitalizados y de la copia de epicrisis de nuestro servicio. El criterio de inclusión empleado fue todo pacientes con diagnóstico clínico de SSJ y NET evaluado por un dermatólogo.

Se realizó la clasificación clínica de los pacientes según la extensión máxima del despegamiento epidérmico en tres grupos: SSJ cuando la afectación de la superficie corporal era menor del 10%, síndrome de superposición SSJ-NET cuando la afectación era del 10 al 30% y NET cuando era mayor del 30%1-4 (Fotografía 1).

 

La información fue recogida en una ficha ad-hoc incluyendo la siguiente información: edad, sexo, probables agentes causales, enfermedades o condiciones patologías concomitantes, resultado de biopsia cutánea, exámenes complementarios, síntomas y signos de compromiso sistémico, porcentaje del área de superficie corporal comprometida, afección de mucosas, tratamiento, rapidez en el inicio de tratamiento, evolución, días de estancia hospitalaria y complicaciones.

La determinación del agente causal (fármaco sospechoso) se realizó teniendo en cuenta los fármacos administrados dentro de las cuatro semanas previas a la aparición del cuadro y se descartaron los fármacos que el paciente ya consumía desde hacía meses o años.

RESULTADOS

Basado en los criterios mencionados, se encontró un total de siete casos, cinco pacientes con diagnóstico de NET, un paciente con SSJ y uno con superposición SSJ-NET. De ellos cinco pacientes fueron mujeres y dos varones, con una edad media de 47 años.

En cuanto a la etiología, los fármacos asociados fueron los antiepilépticos en tres casos (fenitoína en dos y lamotrigina en uno), seguido por los AINES, dipirona o metamizol en dos casos, cotrimoxazol fue atribuido a un caso (Fotografía 2) y fluconazol a otro (Fotografía 3 y 4).

 

 

 

 

 

 

En cuanto a la patología de fondo, destacaron una paciente con lupus eritematoso sistémico que recibió dipirona, una paciente con insuficiencia renal crónica que recibió también dipirona, una paciente con trastorno depresivo moderado motivo por el cual se le indicó lamotrigina (Fotografía 5), y dos pacientes recibieron fenitoína, una con diagnóstico de carcinoma de pulmón en estadio IV con metástasis cerebral (Fotografía 6) que también había recibido radioterapia y otro por malformación arterio-venosa (Tabla I).

 

 

 

 

 

 

El hallazgo analítico de laboratorio de mayor frecuencia fue la hipoproteinemia (cuatro pacientes), seguido de elevación de las enzimas hepáticas (tres pacientes). En los seis pacientes que se les practicó biopsia cutánea el diagnóstico clínico fue corroborado (Fotografía 7).

 

 

Seis de los pacientes presentaron evidencia de compromiso sistémico: dos presentaron fiebre, cinco disfagia (quienes fueron evaluados por la Unidad de Soporte Nutricional recibiendo dos de ellos nutrición parenteral por intolerancia oral), uno signos de insuficiencia respiratoria y otro deterioro de la función renal. En cuanto al compromiso de mucosas, la oral fue afectada en todos los casos, la genital en cuatro y la conjuntiva en tres (Tabla II).

 

 

El tratamiento de elección fueron los corticoides en seis pacientes y se inició de forma rápida en un cuatro, evolucionando con mínimas complicaciones y ninguna secuela (Tabla III).

 

 

Una paciente con diagnóstico de NET e IRC desarrolló sepsis y tuvo un desenlace fatal, lo que constituye una mortalidad global de 14.3% y una mortalidad para NET del 20%. El resto de pacientes fueron dados de alta tras un estancia media hospitalaria de 19.8 días. Una paciente presentó NET inducida por fluconazol, desarrolló complicaciones con bacteriemia por Staphylococcus aureus y fue la única a la que se le inició tratamiento con corticoides de forma muy tardía presentando secuelas posteriores en forma de sinequias palpebrales (Fotografía 8) y linguales (Fotografía 9).

 

 

 

 

DISCUSIÓN

El SSJ y la NET son patologías dermatológicas mucocutáneas agudas y severas poco frecuentes que asocian una importante morbilidad y mortalidad, y que por lo general son desencadenados por fármacos (80 a 95% de los casos de NET y más de 50% de los casos de SSJ) y en raros casos por infecciones 1-4 .

Se estima que la incidencia de SSJ es de 0.4-1.2 casos por millón de habitantes por año y para la NET de 1.2-6.0 casos por millón de habitantes por año 2 . El complejo SSJ-NET se observa en todo el mundo y es dos veces más frecuente en las mujeres que en los hombres 4,7, lo que se confirmó en este estudio al encontrarse afectados cinco pacientes mujeres y dos varones.En la actualidad es difícil establecer una frontera definida entre el complejo SSJ-NET y las formas más severas de eritema multiforme. La extensión máxima del despegamiento epidérmico es el criterio fundamental que permite clasificar a los pacientes en tres grupos: SSJ cuando la afectación de la superfi cie corporal es menor del 10%, síndrome de superposición SSJ-NET del 10 al 30% y NET cuando es mayor del 30%1-4 . Nosotros encontramos cinco pacientes con diagnóstico de NET, un paciente con SSJ y un paciente con síndrome de superposición SSJ-NET.

Dentro de los fármacos más frecuentemente implicados son los antibióticos (sulfonamidas) como el trimetropin-sulfametoxazol, seguidos de los antiepilépticos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el alopurinol 1-6 . En el presente estudio el grupo mayor lo constituyeron los antiepilépticos en tres pacientes, siendo el agente causal más frecuente la fenitoína en dos pacientes.

Afortunadamente estas reacciones medicamentosas son raras. La mortalidad oscila entre el 30 y 35% en el caso de la NET, entre el 10 y 15 % en los casos de superposición SSJ-NET y aproximadamente el 5% en el SSJ 3,4,7 . En nuestro estudio se encontró una mortalidad global del 14.3% y una mortalidad para la NET del 20% que es menor a lo publicado en la literatura mundial.

Los pacientes que tienen mayor riesgo son los inmunocomprometidos, pacientes infectados con HIV (aumenta el riesgo tres veces en comparación a la población general), portadores de enfermedades autoinmunes como LES y aquellos con tumores que reciben radioterapia y fármacos antiepilépticos simultáneamente, siendo la principal causa de muerte la sepsis 8-10 . En este estudio encontramos una paciente con LES, que presentó en dos oportunidades NET por metamizol, una paciente con IRC y anemia moderada que fue la única que falleció, y una paciente con cáncer de pulmón en estadio IV con metástasis cerebral que recibió radioterapia y luego fenitoína como tratamiento preventivo de convulsiones.

Un paciente con SSJ o NET debe de ser internado en un centro hospitalario y aunque se recomienda la derivación a una Unidad de Cuidados Intensivos o a una Unidad de Quemados, no es obligatorio salvo en los casos de enfermedad muy extensa o con complicaciones severas.

El manejo de estos pacientes debe ser rápido, debe hacerse un diagnóstico temprano con el reconocimiento y la retirada precoz del agente causal, es decir interrumpir el tratamiento con fármacos potencialmente causales que es esencial para un resultado favorable. La morbilidad y la mortalidad aumentan si el fármaco culpable es retirado tardíamente. El tratamiento de estos pacientes es similar al de los grandes quemados, pueden presentar alteración hidroelectrolítica, bacteriemia, hipercatabolismo y en ocasiones síndrome de distrés respiratorio del adulto.

No hay un régimen terapéutico universalmente aceptado por lo que se ha propuesto diversas modalidades terapéuticas, tales como los glucocorticoides, inmunoglobulinas, plasmaféresis, ciclofosfamida, ciclosporina y otros, con la finalidad de interrumpir la progresión del trastorno, limitar el grado de necrosis cutánea y reducir la severidad de las secuelas 12-15 .

Los glucocorticoides han sido la piedra fundamental en el tratamiento de SSJ y NET, pero en los últimos años su uso ha sido controversial. Según la mayor parte de autores los corticosteroides sistémicos constituyen una ventaja no probada en formas tempranas y son claramente deletéreos en formas tardías de SSJ y NET 16 .

Es importante remarcar que los pacientes en quienes se retiró de forma precoz el fármaco sospechoso y se inició tratamiento con corticoides de forma rápida, evolucionaron favorablemente y no presentaron secuelas cicatriciales posteriores, que son las complicaciones más importantes de estas dos enfermedades.

En este estudio encontramos a una paciente que fue referida de una clínica particular, que desencadenó NET asociado a fluconazol y en quien no se identifi có el agente causal al inicio, por lo que el retiro del agente causal y el inicio del tratamiento fueron de forma tardía presentando secuelas cicatriciales en ambos ojos.

La patogenia de estas reacciones medicamentosas aún permanece en parte desconocida y ningún tratamiento específi co se ha demostrado claramente benefi cioso, por lo que el tratamiento médico óptimo requiere un diagnóstico precoz, interrupción inmediata del fármaco sospechoso y el inicio rápido del tratamiento hospitalario en especial las medidas de sostén.

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